资料图片：公立医院改革的一项重要内容是逐步取消药品加成。
新华网北京12月12日电 管理疏忽，技术失误，商业贿赂、医疗纠纷……12月9日开播的医疗职业剧《医者仁心》正讲述着“仁华医院”一年中的是是非非。接二连三的事情使这家公立医院成为一个即将爆炸“火药桶”。
创新管理体制、加强内部管理、完善上下联动……近一年来，部分城市用实际行动演绎公立医院改革的艰难前行。全国47个国家和省级城市陆续拿出方案、启动改革试点，力图走出荧屏中所展现的现实困境。
“管办分开”在争议中破冰
各级各类医疗机构每天接诊量多少？本地患者和外地患者的比例多少？老人孩子各多少？……对于这些问题，主管卫生工作的北京市副市长丁向阳连用了几个“不知道”，突显了当前北京市医疗机构管理的尴尬处境。
2010年10月27日，北京市首都医药卫生协调委员会成立，致力于有效协调、整合优化所有在京医疗卫生资源。北京市还将成立由卫生局管理的医院管理局，负责市属公立医院国有资产管理和监督、医院主要负责人聘任等。这是北京探索公立医院“管办分开”迈出的实质步伐。
近一年来，公立医院改革试点城市积极探索创新管理体制：有的成立市政府公立医院管理机构，在卫生部门下设执行机构；有的成立由卫生局管理的公立医院管理机构，对医院实行全面管理；有的直接委托卫生行政部门履行出资人职责；有的成立在卫生行政部门之外的公立医院管理机构。
如果说公立医院是深化医改的攻坚“堡垒”，那么管理体制和运行机制改革则是这个“堡垒”的核心。
长期以来，我国在公立医院管理上职责不清，卫生行政部门既办医院又管医院，出现监管缺位、执法不严等问题。今年2月出台的《公立医院改革试点指导意见》明确提出，要探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。
但是“管办分开”怎么分？相关各方至今存在不同意见，试点模式也多元。对于已有的探索模式，北京大学教授顾昕认为，盯着出资人设置在哪里没有意义，关键要看出资和监管是否分开。
卫生部副部长马晓伟表示，需要在跟踪、评估和比较这些不同模式中发现符合卫生规律和我国国情的模式加以推广。
对老百姓而言，提高公立医院的效率和质量安全、能“看上病、看好病”才是最终的判断标准。
“细化管理”见证医院强化“内功”
“管办分开”是为公立医院发展创造良好的外部环境，“细化管理”则是公立医院从自身找效益“内功修炼”。
推进预约诊疗、优化门诊流程、改善住院转诊流程……卫生部在《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》中就公立医院加强内部管理提出了具体要求。令人欣慰的是，近一年来许多试点城市将意见中的要求付诸了行动。
在北京，北京天坛医院在双休日开放17个专业的所有门诊科室，同时开放神经影像、心电图、超声诊断等辅助检查，抽血室也全天开放，为患者提供看病、抽血、检查“一条龙”服务。今年11月20日起，25家三级医院全面启动双休日全天门诊试点。
在四川，华西医院在保留窗口挂号的基础上，推出了银行卡预约挂号、电话预约挂号、门诊复诊预约等制度，让患者“错峰”看病，使“号贩子”失去生存的土壤。
在湖北，鄂州市中心医院主动开展“冬梅护理”，护理人员主动为患者提供各种亲情服务，让患者“减少跑腿、减少陪护、减少开销”，使医患关系变得更为融洽。
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据了解，全国有1200所三级医院实行预约诊疗和分时段就诊；有900多家医院的7300多个病房开展优质护理服务示范工程，在22个省区市近100家医院开展电子病历试点等。
公立医院内部管理的改革和强化，已经使许多患者从中受益。但有关专家指出，这并不是解决“看病难”的根本方法。以北京为例，每年有近7000万外地患者进京挂专家号，而专家号全年不到180万个，就算医院全年每天24小时开放门诊也满足不了需求。
对此，北京市卫生局相关负责人指出，强化公立医院内部管理更多是从“开源”的角度对优质医疗服务资源的挖潜，缓解供需矛盾，还须有效“节流”。一方面要健全基层医疗服务体系建设，另一方面广大患者要配合实现分级有序就诊，以便提高医疗资源的使用效率。
医疗服务体系迈开“上下联动”步伐
“医疗服务体系的建设要‘顶天立地’。”卫生部副部长马晓伟表示，公立医院改革不仅要加强三甲医院的管理，更重要的是提高基层医疗机构的能力。
根据卫生部的总体要求，各地都迈开了步伐，努力构建公立医院与基层医疗机构“上下联动、分工协作”的格局。
今年8月19日，北京大学第一医院院长刘玉村在内蒙古乌兰浩特市人民医院揭开“北京大学第一医院定点支援医院”的匾牌，也揭开了北大医院三年帮扶的序幕。
江西省中医院则连续多年来到省内的兴国等县支援，帮助农村基层医院开展新技术、新项目，定期派专家到南昌市的社区卫生服务站坐诊指导。
北京大力推进社区转诊预约模式，就是患者首诊到社区，需要转诊时，再由社区医生向大医院预约。到今年9月，这一社区预约转诊的模式已推广到全市13个区县。
与此同时，各地还大力建设发展县级医院，促进县域医疗服务体系的发展。据了解，2009年中央安排资金200亿元支持建设近1000个县级医院、4700多个城乡基层医疗卫生机构。900家三级医院与2200家县级医院建立了支援和协作关系，并通过培养培训、执业医师招聘等多种手段，提升基层服务能力。
深化医改启动后，基层医疗机构的硬件日益硬起来，然而，软件“软”的现实却一时难以改变。人才依然是基层医疗卫生机构发展最大的“瓶颈”，要解决群众“看病难”，这一问题不可回避；而要解决这一问题，完善住院医师培训、提高基层医护人员待遇等则不可或缺。
“内外联手”向“看病贵”宣战
一种病应住院几天？每天有哪些检查和用药？……今年江西省12家医院试点临床路径改革，患者治疗过程清晰，住院天数和治疗费用下降明显。2011年起临床路径管理办法将在省内三级医院和有条件的二级医院中推广。
2010年，宁夏银川市探索建立新型农村合作医疗按病种付费机制。定点医院在收治参合患者入院时，根据病种定额付费标准和本级医疗机构的报销(补偿)比例，换算出患者个人应缴金额，按照个人应缴金额收取患者住院预交款，以此控制治疗费用。
2010年，北京一改医疗机构药品分组采购模式。12月1日起，北京市统一招标采购的2.6万多个中标药品，在二级及以上非营利性医疗机构和医保定点医疗机构内执行同一价格，实现“同城同价”。
无论是医院内的临床治疗，还是医院外的药品采购，这些改革措施都有一个共同的目标，那就是降低老百姓的医疗负担，控制医药费用。
卫生部统计数字显示，目前在23个省份110家医院对112种疾病开展临床路径管理试点，选择了50个病种开展单病种付费试点。
卫生部部长陈竺曾指出，在完善基本医疗保障制度的基础上，改革支付制度是解决“看病贵”的最好出路。
“看病难、看病贵”是管理、制度等多重因素导致的一个结果，各种试点措施目前可能还无法彻底解决这一顽疾，每位患者可能还感觉不到改革所带来的明显变化。但是只要深化医改工作坚持不懈地往前走，随着补偿机制的完善、医保制度的健全以及基本药物制度的推行等，相信改革成效最终会在公立医院集中体现，并传递到老百姓身上。
(新华社记者周婷玉、李亚红、曹健、沈洋采写)
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